记者今天从国家医保局了解到，为推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（下称《办法》）。新规旨在进一步促进医疗机构规范行为、主动控制成本，优化医疗资源配置，提高医保基金使用效能，维护参保人健康权益，让参保人获得更合理、更实惠的医疗服务。
近年来，国家医保局着力推进住院医疗费用按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点。经过6年探索，基本实现病种付费覆盖全部统筹地区，在规范医疗行为、提高基金效能、减轻患者就医负担等方面已显成效。然而，改革中也反映出病种分组动态调整预期不足、地区间精细化管理水平差别较大等问题。新出台的《办法》正是针对这些难点，对按病种付费进行了全面、系统的规范。
《办法》共八章三十九条，对按病种付费有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行了明确。据介绍，《办法》聚焦三方面规范：一是规范总额预算管理，要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性。二是规范分组方案制定和调整。明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次。三是规范核心要素和配套措施。厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致。此外，《办法》还明确将按病种付费相关要求纳入协议管理，加强改革成效监测评估，强化基金监管，完善医保信息平台建设等，提升按病种付费的标准化水平。
国家医保局表示，此次对医疗机构较为关心的按病种付费相关政策进行了明确，有利于引导医保医疗相向而行。例如，总额预算管理更加透明，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在合理制定支出预算基础上，做好按病种付费总额管理，稳定医疗机构对总额指标的预期；支付标准测算更加合理，要求动态调整核心要素，科学测算病种支付标准；配套措施建设更加完善，《办法》对特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、医保数据工作组等主要配套机制进行了明确要求。
值得关注的是，《办法》对医疗机构关心的“特例单议”机制独立成章，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。申报特例单议的病例主要包括“因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例”，对评审通过的病例，可按项目付费或调整支付标准，解除医院和患者的后顾之忧。（工人日报客户端记者 张菁）
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